今年以来，南京江宁区湖熟街道社区卫生服务中心做实做细家庭医生签约服务工作，9个家庭医生团队及8个医疗专科团队“主动出击”，开展履约、巡诊，与辖区签约家庭建立起长期、稳定的服务关系，让群众不出社区就能享受到安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务和公共卫生服务。

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家庭用药指导“一站式”

为进一步做好家庭医生签约服务，不断提升履约服务质量，提高居民签约服务获得感，中心定期组织医护、家庭药师团队进村入户开展上门巡诊工作和用药指导。

家住耀华社区67岁的王大妈，有多年的高血压、糖尿病病史，中心家庭医生为其用药指导时，发现其有服药不当的问题。王大妈平时经常在药店随便买药，她认为慢性病自己吃点药就行，不用问医生。家庭医生李杨了解情况后，立即向王大妈科普合理用药的重要性，配上对症的药物，反复叮嘱注意日常用药规范，遵照医嘱合理用药，并告知将定期开展随访，有问题随时联系。

区域内转诊就诊“一卡通”

中心家庭医生团队在巡诊的过程中发现，不少老人存在多年“顽疾”不去就医的问题，多数是因为行动不便或觉得基层医疗机构诊疗能力不足不愿就诊。针对这种情况，依托横向医联体的建设，中心设置社区转诊卡，方便周边周岗、龙都的居民前来就诊。对于病情复杂的患者，开通双向转诊绿色通道，安排三甲医院专家进行会诊。

周岗社区的74岁老人张奶奶，在周岗社区卫生服务中心进行的老年人体检中，突发心慌、胸闷，周岗社区卫生服务中心医生立即将其转至湖熟街道社区卫生服务中心进一步检查。经过CT检查后发现，患者主动脉结扩张〉5.5cm伴随明显的增粗扩张，初步判断为主动脉夹层改变。此时，张奶奶胸闷加重，中心立即动用双向转诊绿色通道，将张奶奶转诊至上级医院，经过三方医疗机构联动助力，老人顺利渡过此次危机。

重点人群管理“规范化”

家庭医生巡诊是做好履约的关键一环，将每名签约居民纳入规范化管理中，让巡诊和随访成为常态化工作。

新跃社区李奶奶自从去年脑梗后，右侧身体行动受限，中心新跃社区家庭医生李梦，定期带上血压计、血糖仪等，上门提供体检服务。“我们家离医院有点远，老人出门又不方便，医生上门服务，太贴心了。”李奶奶的家人感叹道。李梦只是湖熟街道社区卫生服务中心众多家庭医生的一员，为行动不便的签约居民提供上门服务和随访，正是家庭医生签约服务的重要内容。

下一步，中心将突出家庭医生签约重点，找准突破口，在首诊签约、重点人群签约、巡诊、履约方面加大工作力度，工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

（来源：江苏广电融媒体新闻中心 编辑：万金 通讯员：江宁融媒）